Боль и спастичность после тяжёлых травм и ампутаций могут мешать дальнейшему восстановлению — ограничивать движение, затруднять занятия и протезирование. По представленным экспертами данным, фантомные боли возникают у 72% пациентов в первые дни после ампутации и могут сохраняться спустя два года у 60%. Одним из методов, способных расширить возможности дальнейшей реабилитации, может быть ботулинотерапия. О её применении и доступности говорили участники круглого стола «Медицинская реабилитация в России: новые подходы к организации реабилитации в России», организованного Всероссийским союзом пациентов.
Одной из наиболее частых проблем, с которыми работают специалисты по нейрореабилитации, остаются двигательные нарушения. По данным, представленным доктором медицинских наук, профессором, главным внештатным специалистом-неврологом, заведующей отделением медицинской реабилитации взрослых ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России Светланой Хатьковой, они составляют около 80% в структуре неврологического дефицита пациентов, поступающих на реабилитацию, а спастичность встречается более чем у половины таких больных.
Спастичность редко бывает изолированной проблемой. Она может сочетаться с нарушениями глотания, речи, чувствительности, когнитивными расстройствами и болью, поэтому работа с такими пациентами требует команды специалистов и длительного сопровождения. «Очень важно не потерять время и тот потенциал восстановления, который есть у пациента. Если выраженной спастичностью не заниматься, постепенно формируются изменения, которые потом серьёзно ограничивают наши возможности: человеку становится сложнее двигаться, заниматься, иногда даже просто сидеть в кресле. Поэтому коррекция спастичности должна быть частью общей стратегии реабилитации, а не отдельной процедурой», — подчеркнула Светлана Хатькова.
Одним из методов такой коррекции является ботулинотерапия. По словам Хатьковой, она входит в клинические рекомендации, однако применяется в реабилитационных учреждениях не повсеместно.
Эксперт обратила внимание, что проблема связана сразу с несколькими факторами — кадровым дефицитом, доступностью технологии и информированностью специалистов и организаторов здравоохранения. При этом для комбинированной реабилитации с ботулинотерапией разработаны клинико-статистические группы с четырьмя дифференцированными тарифами.
Особое значение контроль боли и мышечного спазма приобретает после ампутаций. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии Смоленского государственного медицинского университета, невролог, психиатр, ботулинотерапевт Татьяна Виноградова отметила, что именно боль нередко становится препятствием для следующего этапа восстановления.
По приведённым данным, фантомные боли возникают у 72% пациентов в первые дни после ампутации, а спустя два года сохраняются у 60%. В реабилитации таких пациентов применяются фармакотерапия, зеркальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, технологии виртуальной реальности и другие методы.
«Если мы уменьшаем боль и мышечный спазм, у пациента появляется терапевтическое окно возможностей. Пока действует препарат — это примерно три–шесть месяцев — нам проще работать над объёмом движений, не допустить формирования контрактур, подготовить человека к протезированию и учить его ходить на протезе. То есть сама по себе ботулинотерапия не реабилитирует пациента, но она может дать нам время и возможность эффективнее заниматься восстановлением», — рассказала Татьяна Виноградова.
По её словам, ботулинотерапия может применяться не только для коррекции спастичности. В рамках комплексного лечения специалисты исследуют и используют её возможности при отдельных вариантах нейропатической и фантомной боли после ампутаций. При этом эксперт отдельно подчеркнула, что метод не заменяет другие составляющие реабилитации.
«Это всегда комплекс. Ботулинотерапия не заменит психологическую помощь, физиотерапию, гимнастику, обучение или зеркальную терапию. Но если боль или спазм не дают человеку двигаться дальше, наша задача — убрать это препятствие и использовать появившееся окно для активной реабилитации», — пояснила Виноградова.
Руководитель Научно-методического центра Федерального бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России Людмила Науменко обратила внимание на ещё один аспект: медицинская реабилитация должна начинаться до того, как нарушения функций организма станут стойкими. «Медицинская реабилитация проводится в том числе для того, чтобы профилактировать ухудшение, утяжеление состояния. Это очень важное звено в профилактике инвалидности», — подчеркнула Людмила Науменко.
Она отметила, что именно медицинские организации отвечают за диагностику, динамическое наблюдение, выбор лечения и реабилитационных мероприятий, способных устранить или уменьшить степень нарушения функций организма. Задача медико-социальной экспертизы возникает уже на следующем этапе — при оценке стойких нарушений и связанных с ними ограничений жизнедеятельности.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов подчеркнул, что работа с болью должна рассматриваться не только как часть медицинской реабилитации. Длительная некупированная боль напрямую влияет на качество жизни человека, его способность работать, общаться, возвращаться к привычной жизни и в конечном счёте — на реализацию его прав.
«Человек не должен жить с болью, которую современная медицина способна контролировать. Если хроническая боль годами не позволяет ему восстановиться, вернуться к работе, семье, нормальной социальной жизни, это уже не только медицинская проблема. Это фактически поражение человека в правах. Для Всероссийского союза пациентов тема обезболивания принципиальна, в том числе в рамках нашего паллиативного направления. Мы последовательно говорим о том, что доступ к адекватному обезболиванию должен быть обеспечен каждому, кто в нём нуждается», — отметил Ян Власов.
По его словам, особенно остро этот вопрос стоит сегодня для участников специальной военной операции, получивших тяжёлые ранения и ампутации. Если боль становится хронической и сохраняется длительное время, последствия выходят далеко за пределы физического состояния: человек может на годы выпадать из профессиональной и социальной жизни. Поэтому контроль боли необходимо рассматривать как одно из условий полноценного возвращения человека в общество.
